diagnosecentrum Lommel, de patiënt centraal...

Voornaam patiënt

Achternaam patiënt

Geboortedatum

Geslacht patiënt

E-mailadres waarop we je kunnen bereiken

Telefoonnummer waarop we je kunnen bereiken

Bij welke dienst wens je een afspraak?

Heb je een voorkeur van arts?

Bij welke arts wenst u een afspraak?

Wanneer wens je een afspraak?

Ander afspraak moment

Ben je al eens voor een afspraak in het diagnosecentrum geweest?

Straat

Huisnummer en bus

Postcode en gemeente

Wens je bijkomende zaken te melden in verband met jouw afspraak? (Duiding fysieke klachten, verwijzing van huisarts, ...)

Bestand

Kies bestand

Ik verklaar in het bezit te zijn van een verwijsbrief (dit is een verplicht document)